Inschrijven - TTH Van Wou Tandartspraktijk

Achternaam *

Initialen *

Voornaam

Geboortedatum *

Geslacht *

BSN / Sofinummer

Straatnaam *

Huisnummer *

Toevoeging

Postcode *

Plaats

Telefoonnummer *

E-mail *

Naam verzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Hoe lang geleden is het dat u een tandarts heeft bezocht?

Bent u op dit moment onder medische behandeling of controle? Zo ja, waarvoor? *

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? *

Bent u de afgelopen 5 jaar ernstig ziek geweest of geopereerd? Zo ja, waarvoor? *

Bent u allergisch voor penicilline of andere antibiotica?

Heeft u een van de volgende aandoeningen of ziekten?

Wat is het juiste antwoord: 2+2= *